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Dissoziierte Naheinstellungstrias mit akkommodativem Konvergenzexzess
Gräf M., Kloss S.,
Justus-Liebig-Universität Gießen, Zentrum für Augenheilkunde, Abt. Schielbehandlung und Neuroophthalmologie (Gießen)
Einleitung: Es wird der Fall eines 8jährigen Jungen mit einer ungewöhnlichen Dissoziation der Naheistellungstrias vorgestellt, die dadurch aufgefallen war, dass auch ein akkommodativer Konvergenzexzess vorlag.
Methoden: Visusbestimmung mit Landoltring in Ferne (5 m) und Nähe (0,3 m). Titmus- und Lang-Stereotest. Refraktometrie in Atropin-Zykloplegie und Skiaskopie. Schielwinkelmessung im simultanen und alternierenden Prismenabdecktest bei Fern- und Nahfixation mit dem rechten und mit dem linken Auge im Geradeausblick und in den sekundären Blickrichtungen. Prüfung der Pupillenlichtreflexe. Prüfung der Konvergenzmiosis bei Rechts- (RF) und Linksfixation (LF). Subjektive und objektive (skiaskopisch bei RF und LF). Messung der Akkommodations-breite. Biomikroskopie der vorderen und hinteren Augenabschnitte.
Ergebnisse: Biomikroskopisch normaler Befund. Refraktion RA +1,25/-1,25/169°, LA +1,0/-0,75/24°. Fernvisus mit Korrektion RA 1,0, LA 1,0. Nahvisus mit Fernkorrektion RA 0,5, LA 1,0, mit 3,0 D Nahaddition: RA/LA/binokular 1,0, Stereopsis 100 (Titmus-Test). Schielwinkel bei Fernfixation (RF/LF) 4° Esophorie, bei Nahfixation RF 6°, LF 28° Esotropie, mit 3,0 D Nahaddition RF/LF 3° Esophorie. Akkommodation bei RF beidseits kaum auslösbar, bei LF beidseits 8 D (strichskiaskopisch horizontal Flackerpunkt in 15 cm). Konvergenzmiosis nur bei LF auslösbar, ansonsten regelrechte Pupillomotorik.
Diskussion: Bei Fixation mit dem LA war also die Naheinstellungstrias mit überschießender Konvergenz auslösbar, bei Fixation mit dem RA dagegen nicht. Daher benutzte der Junge in der Nähe das LA, wobei eine akkommodative Esotropie auftrat. Durch eine Bifokalbrille wurde Orthotropie mit Random-Dot-Stereopsis in der Nähe erzielt. Der genaue Pathomechanismus der Störung ist unklar. Die an der Akkommodation, Miosis und Konvergenz beteiligten efferenten Bahnen und mesenzephalen Zentren sind offenbar intakt. Sie werden sowohl durch retinale Bilddisparität angesprochen (fusionale Vergenz), als auch durch Bildunschärfe (akkommodative Vergenz), dies jedoch nur über Neurone, welche die Afferenz des LA repräsentieren. Die primäre neuronale Störung ist im Bereich monokularer, das RA repräsentierender Kortexneurone oder deren kortikoprätektaler Projektion zu suchen.